Open dialogue

Otevřený dialog je velice úspěšný přístup, který se zaměřuje na hledání řešení krizové situace, ve které se nachází osoba procházející psychotickým stavem, pomocí spolupráce profesionálů (lékařů, sociálních pracovníků, učitelů aj.), rodiny a širší sociální sítě (přátel, spolužáků, kolegů).  Byl původně vyvinut pro první psychotickou epizodu, ale začíná být používán i pro akutní obtíže a v chronických situacích. Jeho úspěšnost ve srovnání s jinými přístupy je poměrně velká, zvláště pro mladé lidi, kteří procházejí první psychotickou atakou.

Doklady o jeho efektivitě přinesly již výzkumy z počátku 80. let. Ty ukázaly, že mladí lidé, jejichž krize byla řešena pomocí Otevřeného dialogu, mají větší pravděpodobnost, že po pěti letech budou ve škole nebo v práci než ti, kteří procházejí klasickou léčbou. Také vykazují menší pravděpodobnost návratu psychotického stavu a užívají daleko méně léků.

Například srovnávací studie ze Švédska ukázala, že jenom 20 % klientů procházejících Otevřeným dialogem skončilo v invalidním důchodu ve srovnání s kontrolní skupinou, ve které v invalidním důchodu skončilo 80 % klientů.  

Otevřený dialog vychází z několika důležitých východisek. Prvním je skutečnost, že psychotickou krizi je nutné snažit se pochopit v širším sociálním a vztahovém kontextu. Každý, kdo jí prochází, je součásti sítě rodinných a dalších vztahů, přičemž některé z nich se mohou podílet na vzniku krize. Proto je nutné pracovat se širším okolím jednotlivce, ne jenom s ním osobně.

Ve snaze porozumět širšímu kontextu psychotické zkušenosti vychází Otevřený dialog z klasické rodinné terapie. S rodinnou terapií sdílí myšlenku, že psychotická krize může být reakcí na nějakou krizi v širším sociálním okolí. Liší se od ní ale ve způsobu, jak s tímto kontextem zachází.

Rodinná terapie vychází z domněnky, že základním zdrojem problémů je rodina a jejím cílem proto je rodinu „napravit“.  Události lidského života poměrně mechanicky lineárně vnímá jako příčinu a následek, což nevyhnutně musí končit obviňováním – buď osoby v krizi, nebo jeho příbuzných.

Tvůrci Otevřeného dialogu opustili představu systému, který musí být opraven. Snaží se porozumět situaci a najít její smysl bez souzení a obviňování ať už osoby, která je v centru krize nebo těch, kteří jsou kolem ní – to je druhé důležité východisko.

Vychází z předpokladu, že nestačí psychotickou zkušenost pomocí chemických látek potlačit, je potřeba hledat její smysl a snažit se jí porozumět. Psychotická krize může být vnímána také jako záležitost adaptace, která se poněkud vymkla kontrole, jako způsob, jak se vypořádat s těžkými situacemi.

Třetím východiskem je otevřenost. Otevřený dialog je otevřený v tom, že nejsou doporučovány diskuse o člověku v krizi nebo o jeho rodině jinde než na terapeutickém setkání. Všechna rozhodnutí a všechny diskuse o způsobu léčby a o lécích jsou diskutována otevřeně. Nedochází tam k tomu, že by nějaká skupina osob rozhodovala o člověku v krizi v jeho nepřítomnosti. I on může sledovat diskusi, může vidět, že profesionálové mohou mít různé názory, že spolu nemusí souhlasit, že jsou jejich rozhodnutí zpochybňována. Právě tato možnost nahlédnout neoficiální proces, který obvykle probíhá za zavřenými dveřmi, má tendenci vyrovnávat mocenské nastavení a podporovat u osoby v krizi schopnost jasně přemýšlet.

Čtvrtým východiskem je tolerance nejistoty. Terapeut musí být schopen tolerovat nejistotu dost dlouho  – do té doby, než osoba v centru krize a další účastníci setkání jsou schopni začít se vyjadřovat. Až pak může vznikat společné porozumění, až pak se mohou začít vynořovat řešení. Ne řešení, které se lidem vnutí, ale taková, na jejichž vytváření se sami podílejí. Často se pak stává, že příznaky psychózy zmizí už v průběhu setkání jako důsledek respektujícího zacházení s člověkem, který je maximálně podporován v tom, aby byl schopen vyjádřit své myšlenky.

Pátým východiskem je dialogismus, tedy neustálá komunikace mezi osobou v krizi a terapeutem, která má člověka v krizi ujistit, že je mu věnována pozornost a vytvářena podpora aby našel slova, aby byl schopen popsat, co se děje. I když někdo přijde v takovém stavu, že není schopen komunikovat, anebo komunikuje způsobem, že je obtížné ho pochopit, po celou dobu setkání je mu poskytována speciální pozornost. I lidé, kteří přicházejí ve velmi extrémních stavech, začínají reagovat jinak, když cítí, že je jim nasloucháno a že jsou respektováni. V Otevřeném dialogu je dialog zásadní – to, že si lidé navzájem naslouchají a respektují se – už to samo o sobě má teraupetutický a povzbuzující účinek.

Jak to vypadá v praxi

Základ metody Otevřeného dialogu spočívá v terapeutickém setkání. Setkání se účastní osoba v centru krize, členové její rodiny, kdokoliv další, kdo s krizí nějak spojen s krizí, kdokoliv další, koho by tam daná osoba chtěla a také všichni profesionálové, kterých se to týká. Setkání se tedy účastní sociální síť, která nezahrnuje jenom členy rodiny, ale účastníky všech důležitých vztahů, ve kterých osoba se nachází.

Cílem setkání je pokusit se vyvinout nějaké společné porozumění problému, který spustil psychotickou krizi. Každý účastník setkání má právo vyjádřit se, každý je vnímán jako rovnocenný partner, který se snaží najít nějakou konstruktivní odpověď na to, co se děje. Aby vznikající porozumění problému mohlo být skutečně společné, profesionálové musí používat běžný jazyk, který je srozumitelný pro všechny.

Nikdo není na vyšší úrovni než někdo ostatní a jsou respektovány různé způsoby komunikace. Osoba, která je v centru krize, může mluvit, nebo vůbec nemusí mluvit, nebo se může vyjadřovat způsobem, který je podivný, ale stále je rovnocenným účastníkem a stále se jí naslouchá. Tento přístup vychází ze zkušenosti, že lidé v psychotické krizi jsou velmi poškozováni nejenom tím, že se nacházejí v extrémní krizi, ale také tím, že jsou přesunuti na dno sociální hierarchie, kde jim nikdo nenaslouchá a nebere jejich vyjádření či názor vážně.

Otevřený dialog vychází z přesvědčení, že i lidé, kteří jsou v krizi, mají zdroje pro své zotavení. Když jsou ale obklopeni verbálními i neverbálními sděleními, že to, co se jim děje, nemá žádný význam, že jejich nápady a myšlenky jsou nesmyslné a jsou jenom symptomy zlomené mysli, vytváří to obrovské překážky pro to, aby mohli sami sebe opět najít.  

Otevřený dialog vnímá psychotickou krizi jako něco, co se prostě stává, co se mezi lidmi vyskytuje. Krize má smysl a dá se ve svém kontextu pochopit. Otevřený dialog nepatologizuje lidi, neříká – jsi nemocný, jsi psychotik. Místo toho říká: jsi člověk, který je momentálně v krizi. Tvé problémy a tvé zkušenosti mají smysl a ty můžeš nad svým životem opět získat kontrolu.

Je v tom jistý prvek selského rozumu: když má někdo problém, shromáždí se kolem něho všichni, kteří jsou s ním nějak propojeni společně s osobami, které mají s řešením podobného typu problému již nějaké zkušenosti a ve společném rozhovoru, ve kterém každý může mluvit a vyjádřit své myšlenky, hledají sdílené východisko z krize.

Jaká je role hospitalizace a medikace v Otevřeném dialogu?

Pokud dojde k hospitalizaci, u mnoha lidí to vyvolává nervozitu a úzkost. Jakoby nestačilo to, že procházejí těžkou krizí, jsou navíc ještě umístěni do prostředí, ve kterém chybí intimita a vřelé lidské vztahy. Často se pak stává, že na zklidnění lidí v nemocnici jsou potřeba daleko větší dávky léků než by se využívaly, kdyby byli ve svém vlastním prostředí. I když se lidé v krizi hospitalizují, aby byli v bezpečí, nemocnice často jsou prostředím, které pocit bezpečí nevzbuzuje.

Otevřený dialog hospitalizaci taky někdy používá, ale v poněkud jiném kontextu. Hospitalizace se nevyužívá jako nátlaková metoda, ale jako místo, kde mohou lidé v krizi přebývat, aby v mezičase podařilo kolem nich zorganizovat sociální síť tak, aby až opustí nemocnici, tak měli kolem sebe funkční vztahovou síť – aby měli svět, do kterého se mohou vrátit.

Nejpodrobnější informace o podstatě přístupu můžete získat z knihy, kterou napsal Jaako Seikkula s Tomem Arknilem [1]. Je k dostání u sdružení Narativ. Na jaře 2016 byl zprovozněn web, určený k zpřístupnění informací o Otevřeném dialogu mezinárodnímu auditoriu a zahrnuje také blog, který popisuje nejnovější vývoj, přináší informace z výzkumu a představuje možnosti vzdělávání. Zajímavý pohled rovněž přináší film, který o tomto přístupu natočil Daniel Mackler. Mozaiku poznatků si můžete přečíst také na MIA pod tagem Open Dialogue.

A ještě obligátní závěrečné varování: autorka těchto řádků není lékařkou. Mé názory se utvářely na základě studia více zdrojů informací, přesto se stále jedná o závěry laika. Přistupujte k nim proto s nejvyšší obezřetností a případná rozhodnutí učiněná pod jejich vlivem rozhodně dále konzultujte. 

Zdroje a odkazy

[1] Seikkula, Jaako, Arknil, Tom Erik. (2013). Otevřené dialogy. Setkávání sítí klienta v psychosociální práci. Brno: Narativ. 193 s.

Web sdružení Narativ (obchod): http://www.narativ.cz/cs/obchod

Web sdružení Narativ: http://www.narativ.cz

Web Open Dialogue: http://open-dialogue.net/

Dokumentární film (74 min.) o projektu Otevřeného dialogu ze Západního Laponska. Režisér Daniel Mackler: https://www.youtube.com/watch?v=ufnwn5OrRus

Články o Otevřeném dialogu na MIA: http://www.madinamerica.com/tag/open-dialogue/

Publikováno 8. 8. 2016